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    腹腔鏡手術中使用的器械--高級雙極閉合設備
    多聚體結扎夾系統(如Hem-o-lok)包含一個自鎖裝置,可減少手術夾從大血管上滑脫。使用這些止血夾可以處理直徑寬達16mm的血管。在上手術夾之前,需要將血管與周圍組織分離,因為鉤狀的鎖扣裝置可輕松穿透鄰近組織(如靜脈)。鎖扣夾滑脫的情況也可能發生,這種情況更可能發生于沒有以90度角垂直地將止血夾置于血管上或血管斷端長度小于1mm時。 
    在需要確保安全夾閉血管蒂并保留血管長度的手術中(如,供體腎切除術、脾切除術、腎上腺切除術、肺切除術和結腸切除術),鎖扣夾很有用。有回顧性研究得出結論認為,多聚體鎖扣夾為供體腎切除術提供了快速的止血控制,并且經濟實惠。盡管鎖扣夾一般是安全可靠的,但是有報道稱在供體腎切除術中使用的手術夾脫落后引起了嚴重并發癥(包括死亡)。
    縫合結扎 
    在腹腔鏡手術中縫合組織和放置結扎器是非常復雜的技能。體內打結可以避免張力過大,當組織比較脆弱或比較容易被撕裂時,體內打結優于體外打結。已有現成的預綁圈套器市售,可用于主要血管結扎和止血。圈套器通常用于對能用圈套輕松“套住”的組織蒂進行止血(如,腹腔鏡下闌尾切除術和腹腔鏡下膽囊切除術)。
    當燒灼術或止血夾不能成功止血,或不宜使用這兩者止血時,可能需要采用縫合結扎對使用了吻合器的縫合處出血進行止血。高風險的吻合器縫合線(如胃旁路手術中的胃空腸吻合)出血用縫合結扎控制效果最好,尤其是當低電壓電凝術的短暫電火花止血無效時。對吻合器縫合處進行過度電凝可能會因熱傳播而導致組織壞死和胃腸道漏。
    外科吻合器
    胃腸道 — 在腹腔鏡手術中,腸切除和腸吻合術是使用吻合器完成的,這些器械與開腹手術中使用的類似,但前者的手柄更長。對于腹腔鏡操作來說,吻合后控制組織切緣出血在技術上難度更大。 
    為了增強止血效果,已將其他輔助用材加入到腹腔鏡吻合器械的狹口。輔助用材可以為生物性的(如牛心包)或人工合成的。
    在一項納入34例患者的隨機試驗中,被隨機分到強化線型吻合器組的患者與分到非強化線型吻合器組的患者相比,針對被研究的所有組織類型,前者的吻合器縫合處出血點都明顯更少[胃組織(0.4 vs 2.5個位點)、空腸組織(0.1 vs 0.6個位點)、腸系膜組織(0 vs 0.8個位點)][43]。雖然常規使用線型吻合器加固對于減少出血有潛在優勢,但還需要綜合以下兩個因素,即該器械的成本更高,且在減少胃腸道吻合口漏發生率方面缺乏明顯的獲益。
    血管 — 采用特殊的腹腔鏡下血管吻合器械來分離大動脈和大靜脈。血管吻合器通常需要通過一個12mm的腹通道孔插入腹腔。吻合器的釘倉通常有6行吻合釘,被分離組織的兩側各3行。在一個豬實驗模型中,血管吻合器能閉合血管(動脈直徑最大可為17mm,靜脈直徑最大可為22mm),并使吻合口爆破壓(>310mmHg)達到平均收縮壓的3倍。
    選擇合適釘高的縫合器十分重要。最終吻合釘的高度取決于吻合器、所選的吻合器釘倉及組織本身。如果可將血管輕松壓縮到0.75-1.0mm,釘倉內釘高在2.0-2.5mm的吻合器對絕大多數大動脈的止血效果都極好。新一代的吻合器(如,Echelon和Endo GIA)采用了一種被稱為組織間隙控制(tissue gap control)的技術,最終固定的釘高在吻合線全長中保持一致。各制造商都會給外科醫師提供其在售釘倉的使用說明,不同制造商生產的釘倉可有所不同。
    一般來說:
    ●對于一個2.0mm的釘倉,最終組織壓縮應該在0.75-1.0mm。
    ●對于一個2.5mm的釘倉,最終組織壓縮應該在1.0-1.5mm。
    ●對于一個3.5mm的釘倉,最終組織壓縮應該在1.5-2.0。
    使用過長或過短的吻合釘都會導致吻合器固定后出血。對無法壓縮到最終釘高的較厚組織使用短釘,會導致固定不牢或者組織撕裂。相反,釘太長則不能充分地壓縮組織,并且會引起吻合器縫合處出血。
    對吻合器縫合處殘余出血的止血可通過幾種方法來控制。對于大多數病例,在釘線的游離緣對被壓迫組織進行短暫的電凝止血很有效。也可以在吻合器縫合處出血點應用鈦夾。在釘線處進行縫合結扎和使用局部止血劑也同樣有效,這在胃腸道吻合線出血中可能是首選的止血方法。
    電外科手術 — 電外科手術是指使用高頻電流對組織進行凝固和切割。單極和雙極電外科技術都可用于腹腔鏡手術。電外科手術的基本原則將在別處詳細討論。
    多種標準的一次性和非一次性腹腔鏡器械均有單極電流的灼燒附件,包括剪刀、鉤子、刮刀和剝離器。如果這些器械的絕緣部位損壞,將使雜散電流被傳送到預期分離部位以外的組織(圖片 9)。在損傷當時熱損傷的表現可能不是很明顯,但隨著壞死的腸管或血管組織發生脫落,會出現空腔臟器的延遲穿孔或出血。
    雙極電外科手術通過控制鉗口之間的電流,使其對周圍組織造成損傷的風險降到最小。然而,因為傳統的雙極器械沒有切割功能,不能用于較寬的組織表面和較大的血管,所以其在腹腔鏡手術中的應用有限。
    高級雙極閉合設備 — 高級雙極設備(如,LigaSure血管閉合系統、PlasmaKinetic等離子電切系統和EnSeal組織凝閉系統)聯合了雙極電流的燒灼功能與器械對組織并置和壓縮的功能來閉合組織(圖片 10)。雙極閉合系統可用于處理包埋于其他組織(如,網膜和腸系膜)內的血管,或其周圍組織已被分離的血管。高級雙極閉合設備可為直徑最大7mm的血管提供非常好的止血效果。
    在一項實驗性研究中,閉合血管的爆破壓是平均收縮壓的2-3倍(>300mmHg)。一項包含60例患者的試驗將患者隨機分為在子宮切除術中使用雙極血管閉合設備組和縫合止血組,結果發現雙極血管閉合設備組的失血量明顯更少(69mL vs 127mL),且手術時間明顯更短(39min vs 54min)。
    單極電灼器的熱量擴散范圍可寬達25mm,與之相比,雙極血管閉合設備產生的橫向熱量擴散較少。使用雙極血管封閉設備時,隨著被處理血管直徑的增粗,橫向熱量擴散輕微增加。對于直徑2-3mm的血管,該設備產生的最大熱量擴散范圍約1.5mm;而對于直徑6-7mm的血管,最大熱量擴散范圍約為3mm。 
    超聲干燥 — 超聲波設備[如,LOTUS公司的各種超聲刀(Harmonic scalpel, UltraCision)、超聲外科吸引器(cavitron ultrasound surgical aspirator, CUSA)和TissueLink電刀]能將電能轉化成機械能,從而產生切割和凝血作用。位于設備前端的壓電晶體在電流的作用下產生頻率約為55,000Hz的振動,振動所產生的機械力可使細胞破裂并形成凝塊。治療部位組織的最高溫度(60-100oC)比電灼器產生的溫度(200-300oC)要低得多。
    一般來說,當止血分離要求對鄰近組織的橫向熱量擴散相對較少時,超聲刀(Harmonic Scalpel)幾乎可用于任何腹部腹腔鏡手術(如,膽囊切除術、子宮切除術、結直腸手術、胃旁路手術、肝臟手術及脾切除術)[55-60]。超聲分離的主要缺點是分離較大的血管(≥4mm)時止血效果較差。新一代的超聲刀(Harmonic ACE)因其振動頻率更高,故而能夠處理直徑最大5mm的血管。
    一項試驗將120例行腹腔鏡下膽囊切除術的患者隨機分為兩組,其中一組使用傳統的止血夾處理膽囊管和膽囊動脈,用電灼方法將膽囊從肝臟上分離;另一組使用超聲刀(Harmonic Scalpel)進行處理。兩組患者均未出現膽囊管殘端漏。超聲刀分離組患者術中膽囊穿孔的發生率更低(10% vs 30%),并且其中位手術時間更短(32min vs 40min)。
    CUSA是另一種超聲設備。CUSA可搗碎組織,迅速沖洗,然后將解剖區域的組織碎片吸走。CUSA設備主要用于開腹肝臟切除術,但有限的經驗已證明了其在腹腔鏡下肝臟切除術中的可行性。在此種方法中,肝實質組織被破壞,留下完整的較大血管可通過其他方法處理,比如夾閉、LigaSure、Hem-o-lok夾或血管吻合器。 
    射頻消融 — 射頻消融設備可產生射頻范圍為460-500kHz的高頻交流電,該交流電可通過在超聲引導下置于組織內的電極傳送。當設備工作時可引起電極尖端局部組織的破壞。
    射頻消融已被應用于腹腔鏡下肝臟切除術。該技術在肝臟切除術前利用超聲引導將電極放置在目標節段性和亞節段性的肝門血管、肝動脈血管及滋養血管。一旦這些血管凝結,相關血管分布區的肝臟將出現缺血。然后可在此相對無血的區域進行肝實質切除術。一項納入30例患者的病例系列研究中,使用該技術引起的血液丟失量小于120mL。 
    激光電灼 — 激光使用一定波長的光能來產生作用,具體波長是針對特定目標組織的。
    激光通常應用于婦科腹腔鏡手術(如子宮內膜異位癥)和泌尿外科腹腔鏡手術(如,前列腺切除術和腎部分切除術),相關內容將在其他專題中單獨討論。 
    當用于腹腔鏡手術時,激光可引起明顯的組織汽化和煙霧,并在操作器械時散布液化的組織。由于本專題其他部分介紹的其他方法更加方便易行,一般的腹部腹腔鏡手術很少需要使用手術激光。
    其他設備 并不是所有成功應用于開腹手術的器械都同樣適用于腹腔鏡手術。其中一個例子是氬氣刀。該設備利用單極電灼器,通過氬氣離子流傳送電流以吹走手術野的血液和碎片,從而產生一個煙霧很少的凝結面。但是由于高流量氬氣注入腹腔可增加腹內壓,使得其在腹腔鏡手術中的作用有限。此外,氬氣刀不能分離和控制較大的血管,并且目前已有行肝切除術發生氬氣栓塞的報道。

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